Интенсивная терапия новорожденных

Сепсис является очень серьезной проблемой в интенсивной терапии новорожденных. К сожалению в нашей стране до настоящего времени не выработаны четкие критерии диагностики этого состояния. Врачи и администрация больниц не любят выставлять такой диагноз, так как это чревато серьезными карательными мерами со стороны СЭС и вышестоящего руководства. Вышедшая в этом году книга Ю.Ф.Исакова и Н.В.Белобородовой "Сепсис у детей" делает попытку изменить подобное отношение к сепсису, справедливо полагая, что своевременное выставление такого диагноза приведет к более адекватной терапии. Сознавая важность проблемы мы решились опубликовать 1 главу данной монографии и надеемся на понимание авторов. Благодарим за помощь А. Смагина.
В России единые утвержденные критерии для установления диагноза сепсиса отсутствуют, что существенно затрудняет регистрацию и статистический учет его распространенности. На протяжении нескольких десятилетий не утихают терминологические споры по поводу правомерности выделения септицемии, хрониосепсиса, гнойно-резорбтивной лихорадки и других клинико-анатомических форм сепсиса. Традиционные отечественные классификации сепсиса являются рабочими. В их основу положены различные клинические признаки и отражены попытки охватить и описать процесс всесторонне, учитывая локализацию основного гнойно-септического очага (раневой, ожоговый, абдоминальный, гинекологический, ангиогенный, терапевтический), темпы развития (молниеносный, острый, подострый, хронический), этиологию (грамположительный, грамотрицательный, стафилококковый, стрептококковый, колибациллярный, псевдомонадный, грибковый и так далее), фазу течения (напряжения, катаболическая, анаболическая), клинико-анатомическую форму (септический шок, гнойно-резорбтивная лихорадка, септицемия, септикопиемия, хрониосепсис) и другие.
В начале 90-х годов за рубежом была предложена классификация, имеющая описательный характер и определяющая следующие синдромы: бактериемия, синдром системной воспалительной реакции (SIRS — systemic inflammatory response syndrome), сепсис, тяжелый сепсис, септический шок, полиорганная недостаточность (ПОН).
Как правило, диагноз сепсиса ставится лишь при наличии множественных очагов инфекции, и, зачастую, делают это патологоанатомы. Если же у пациента развивается ПОН, или он погибает при явлениях гипотонии (септический шок), например, на фоне перитонита, то чаще окончательным диагнозом считают перитонит, а не сепсис.
Излеченный послеоперационный сепсис также редко отражается в отчетной статистике и регистрируется как сопутствующая раневая инфекция, пневмония или другие осложнения послеоперационного периода. Причина этого понятна — в регистрации сепсиса не заинтересованы ни лечащие врачи, ни администраторы лечебных учреждений, так как вынесение этого диагноза не влечет за собой включения каких-либо механизмов, расширяющих лечебные возможности больницы или отделения, кроме "карательных" мер со стороны санитарно-эпидемиологического надзора.
Еще сложнее обстоят дела с регистрацией сепсиса в неонатологической практике. Сепсис у новорожденных в отечественной медицине принято классифицировать по входным воротам (пупочный, легочный, кишечный, катетерный и др.). Однако зачастую установить "входные ворота" не представляется возможным даже при патологоанатомическом исследовании, поэтому количество зарегистрированных случаев сепсиса без четкой локализации первичного очага инфекции достигает 38%. Относительно низкая доля сепсиса в статистических сводках заболеваемости и смертности новорожденных в различных регионах России связана с тем, что подавляющее большинство этих случаев регистрируется в других графах. Так, например, при развитии сепсиса, приведшего к смерти ребенка, оперированного по поводу врожденного порока развития, случай регистрируется в графе "врожденные пороки". Если сепсис развивается на фоне тяжелой гипоксии или внутрижелудочкового кровоизлияния, то случаи с летальным исходом регистрируются в соответствующих графах по основной патологии (гипоксия, родовая травма и др.).
На сегодняшний день отечественная официальная медицинская отчетность не содержит сведений о частоте сепсиса в структуре заболеваемости и смертности. Поэтому мы попытаемся использовать косвенные данные официальной статистики.
С 1993 г. среди доношенных новорожденных инфекция прочно занимает второе место в структуре смертности после врожденных аномалий, опередив за последние 5 лет внутриутробную асфиксию и гипоксию в родах. Доля инфекции в структуре причин смертности доношенных новорожденных за последние 10 лет нарастает даже при существующей системе регистрации и составляет 0, 51 —0, 60 на 1000 родившихся [I]. Среди недоношенных детей, родившихся с массой 1000 г и более доля инфекции в структуре причин смерти в 15—20 раз выше, чем среди доношенных, ив 1990— 1997 гг. достигала 9, 2 — 12 на 1000 родившихся. Самые высокие показатели отмечаются среди глубоконедоношенных с массой при рождении менее 1000 г. У этих детей инфекция была причиной смерти в 30, 6 случаях на 1000 живорожденных по данным 1990 г. и в 91, 8 случаев по данным 1997 г. По сведениям зарубежных авторов частота развития сепсиса также значительно выше среди недоношенных детей и составляет 10% среди родившихся с весом 1200 — 1500 г. Среди глубоконедоношенных с весом при рождении 500 — 750 г она достигает 33%.
Немногочисленные официальные данные о распространенности сепсиса у детей и, о доле его в структуре летальности во многом связаны с отсутствием единой классификации и критериев диагностики, но не исключено, что основной причиной является отсутствие спроса на эти данные. Об этом можно судить по тому факту, что в официальных отчетных документах сепсис, наряду с врожденной пневмонией и специфическими перинатальными инфекциями, включен в общий перечень наиболее значимых врожденных инфекций. Сведения о реальной частоте развития сепсиса можно получить лишь из выборочных диссертационных работ и других обобщающих исследований, Поданным Шабалова Н.П., в Санкт-Петербурге причиной смерти каждого третьего умершего новорожденного явилась инфекция, причем именно сепсис был ведущей причиной в этой группе. Более того, в каждом третьем случае смерти, исходно не связанной с инфекцией, последняя, в качестве сопутствующего осложнения ухудшает прогноз и способствует неблагоприятному исходу, независимо от основной патологии. Таким образом, более чем в половине случаев летальность среди новорожденных прямо или косвенно связана с гнойно-септическим процессом.
Из данных, полученных при метаанализе протоколов аутопсий новорожденных, умерших в Детской клинической больнице № 13 им. Н.Ф. Филатова в начале 90-х годов следует, что в структуре летальности гнойно-воспалительные заболевания составляли 11,8%. Среди этих случаев сепсис был непосредственной причиной смерти в 77,6% случаев. Таким образом, в структуре летальности новорожденных сепсис составил 9,1%, а основной причиной смерти новорожденных и недоношенных были множественные пороки развития, несовместимые с жизнью. Следует отметить, что в этом стационаре налажен микробиологический мониторинг и функционирует служба рациональной антибиотикотерапии.
В последние годы в развитых странах проблеме сепсиса уделяют самое пристальное внимание в связи с ее чрезвычайно высокой актуальностью. По данным статистики в США ежегодно регистрируется более 400 тыс. случаев сепсиса, из них 100 тыс. со смертельным исходом. В настоящее время наиболее частой причиной смерти в ОИТ является септический шок, который ежегодно регистрируется более чем у 200 тыс. больных. Летальность при этом достигает 20 — 80%.
Общий рост частоты заболеваемости сепсисом закономерен и объясняется двумя основными причинами: увеличением доли пациентов с высокой степенью риска развития инфекции и увеличением продолжительности их жизни, в том числе, увеличением групп риска в возрастном аспекте (глубоконедоношенные дети и пожилые пациенты). Таким образом, актуальность этой проблемы нарастает параллельно с развитием хирургии, онкологии, трансплантологии, Неонатологии и медицины вообще.
Очевидно, что сегодня уже нельзя не принимать в расчет проблему сепсиса. Она касается не только медицинских, но и экономических аспектов. Речь идет о пациентах, на лечение которых затрачиваются огромные средства (например, при трансплантации органов, при сложных кардиохирургических операциях, при выхаживании глубоконедоношенных детей, рожденных после экстракорпорального оплодотворения и т.д.), а при возникновении септических осложнений с летальным исходом и медицина, и государство в целом несут огромные экономические убытки.
 
  Copyright © 2012, "Педиатрия"