Детская ревматология

В течение второй половины текущего столетия в лечении и профилактике острой ревматической лихорадки (ОРЛ) были достигнуты значительные успехи, а так же накоплены новые знания, имеющие непосредственное практическое значение. В 1984 году комитет экспертов ВОЗ по массовой профилактике сердечно-сосудистых болезней и борьбе с ними отметил, что заболеваемость ОРЛ в развитых странах резко сократилась в связи с повышением уровня жизни и улучшением качества медико - профилактических мероприятий. Однако, в последние годы стало очевидно, что проблема с ОРЛ еще далека от своего завершения, Имеющиеся на сегодняшний день данные свидетельствуют о высокой (до 50%) распространенности инфекций верхних дыхательных путей, вызванных стрептококком группы А., среди школьников. К тому же представляется маловероятным, что популяция нашей планеты сможет быть избавлена от стрептококка этой группы, по крайней мере, в течение нескольких грядущих десятилетий, сохраняя таким образом, потенциальную возможность развития ОРЛ у предрасположенных к ней индивидуумов, в основном молодого/детского и подросткового возраста. Это обстоятельство со свей полнотой подтвердилось в середине 80-х годов, когда была зарегистрирована вспышка ОРЛ в континентальных штатах США. В числе причин данной вспышки указывалось на ослабление настороженности врачей в отношении ОРЛ, неполное обследование и лечение пациентов со стрептококковым фарингитом, недостаточное знание клинической симптоматики острой фазы болезни вследствие ее редкой встречаемости и изменений вирулентности "ревматогенности" стрептококка.
В современной России в силу известных негативных общественно-социальных изменений существует опасность появления истинных вспышек ОРЛ и рецидивов ревмокардита. Об этом косвенно свидетельствует тенденция к нарастанию заболеваемости ОРЛ во всех возрастных группах и, в частности, среди подростков c 0.21% в 1993 г. до 0.91% в 1994 г. по данным госотчета Минздравмедпрома РФ. Однозначно ответить на вопрос, насколько эти данные отражают истинную ситуацию с ОРЛ, по мнению тех же авторов, не представляется возможным. С другой стороны, как показывает опыт Института ревматологии РАМН, среди подростков, в силу динамичности и лабильности физиологических процессов, создающих предпосылки к развитию реакций дизадаптации, наиболее часто встречаются случаи как гипо- так и гипердиагностики ОРЛ.
В соответствии с рекомендациями ВОЗ, для ОРЛ в качестве международных применяются диагностические критерии Джонса, пересмотренные Американской кардиологический ассоциацией /АКА/ в 1992 г.
Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, подтверждающими предшествующую инфекцию стрептококками группы А, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.
Первым "большим" диагностическим критерием и ведущим синдромом ОРЛ является ревмокардит, который определяет тяжесть течения и исход заболевания как у подростков, так и в других возрастных группах. По рекомендации АКА, основным критериям ревмокардита считается вальвулит, проявляющийся органичным сердечным шумом / систолический шум митральной регургитации вместе с протодиастолическим шумом аортальной регургитации или без такового; преходящий верхушечный мезодиастолический шум/ в сочетании с миокардитом и/или перикардитом. У подростков субъективная симптоматика кардита / кардиалгия, сердцебиения и перебои в сердце, одышка/ может быть слабовараженной, вероятно, из-за психологических особенностей данной возрастной группы . Объективные проявления кардита у подростков, как правило, выражены в большей степени. Размеры сердца увеличиваются умеренно или незначительно. Вовлечение в процесс перикарда наблюдается примерно у 25% заболевших подростков и проявляется загрудинными болями на вдохе, глухими сердечными тонами и шумом трения перикарда. Электрокардиографические изменения следует интерпретировать с учетом особенностей ЭКГ здоровых подростков и клинической картины заболевания в целом. Как подчеркивает АКА, при отсутствии вальвулита ревматическая природа миокардита и/или перикардита должна трактоваться с большой осторожностью.
Во избежание гипердиагностики ОРЛ и ревматических пороков сердца у подростков следует иметь в виду особенности сердечно - сосудистой системы данного возрастного периода, связанные как правило, с быстрым увеличением массы тела и резкой активацией ряда желез внутренней секреции. При аускультации здоровых подростков нередко выявляют функциональные шумы, обусловленные несоответствием (уменьшением) просвета магистральный сосудов объему полостей сердца. они отличаются от органических отсутствием связи с 1 тоном, меньшей длительностью и более мягким тембром, локализуются обычно во 11 - 111 межреберье слева от грудины. Примерно в 30% случаев выявляются дополнительные 111 и реже 1Y тоны. К особенностям ЭКГ подросткового возраста относятся: синусовая брадикардия, особенно у юношей, миграция водителя ритма по предсердиям, нарушение проведения возбуждения по правой ножке пучка Гиса и реполяризации желудочков в виде высоких зубцов Т в грудных отведениях. При рентгенографии у 10 - 40% здоровых подростков отмечается умеренная гипертрофия левого желудочка, митральная конфигурация сердца / за счет выбухания легочного конуса/, либо так называемое" малое сердце". Следует помнить и о возможности наличия генетически обусловленного пролапса митрального клапана, требующего эхокардиографического подтверждения.
Двухмерная эхокардиография с использованием Допплеровской техники в настоящее время рассматривается как наиболее важный инструментальный метод, способствующий диагностике ревмокардита, позволяя оценить анатомическую структуру сердца, состояние внутрисердечного кровотока, а также установить наличие перикардиального выпота. В силу высокой чувствительности данного метода в последние годы стало возможным распознавание афоничной, т.е. без аускультативных симптомов, клапанной регургитации /КР/ - феномена, достаточно сложного для однозначной интерпретации вследствие его встречаемости у здоровых лиц, в том числе среди подростков. По мнению АКА, наличие митральной и, реже, аортальной афоничной КР у лиц со структурно нормальным сердцем необходимо тщательно оценивать состояние створок митрального клапана, используя определенные количественные параметры, с целью исключения латентно текущего ревмокардита. О функциональном или "физиологическом" характере КР целесообразно сулить только после комплексного ЭКГ - исследования с включением холтеровского мониторирования, определения лабораторных параметров ОРЛ и повторного эхогардиографического обследования через несколько недель.
Ревматический полиартрит в подростковом возрасте зачастую протекает со слабовыраженным экссудативным компонентом. Более характерны полиартралгии летучего характера. В отдельных случаях возможно развитие слабореагирующего на противовоспалительную терапии олигоартрита при других " больших" диагностических критериях постстрептококковый "реактивный артрит". В соответствии с рекомендациями АКА, диагноз ОРЛ в подобных ситуациях правомочен только после исключения артритов иного генеза.
Ревматическая хорея и анулярная эритема в подростковом возрасте развивается значительно реже, чем у детей, а подкожные узелки практически не наблюдаются.
Неспецифические клинические и лабораторные синдромы, составляющие " малые" диагностический критерии, при ОРЛ у подростков встречаются достаточно часто. В то же время их диагностическая значимость сохраняется только при наличии, как минимум, одного " большого" критерия.
В целом классическая клиническая картина ОРЛ у подростков встречается чаще, по сравнению со взрослыми, но реже, чем у детей.
Преобладают формы с подострым и затяжным течением, нередко заканчивающиеся формированием пороков сердца.
Особое внимание в диагностике ОРЛ должно быть уделено подтверждению предшествовавшей А-стрептококковой носоглоточной инфекции. У больных подростков, как правило, частота высеваемости стрептококка группы А из носоглотки достаточно высока, что сопровождается повышенными или повышающимися титрами противострептококковых антител /антистрептолизин - О, антистрептокиназа, антистрептогиалорунидаза, антистрептогиалорунидаза, антидезоксирибонуклеаза - В/.
При отсутствии серологического ответа на серологический анитген в сочетании с негативным микробиологическими результатами диагноз ОРЛ представляется маловероятным. Однако, необходимо заметить, что уровень антител к стрептококкам чаще быть нормальным , если между началом ОРЛ и проведением исследования прошло несколько месяцев. Подобная ситуация может встречаться у подростков с ревматической хореей или вялотекущим ревмокардитом, когда каждый из этих синдромов выступает в качестве единственного " большого" критерия".
При ОРЛ у подростков, как и у детей, могут наблюдаться боли в животе, тахикардия без связи с повышением температуры тела, недомогание, анемия, боли за грудиной. Поскольку эти симптомы часто встречаются при многих заболеваниях, они не входят в диагностические критерии, но могут служить дополнительным подтверждением диагноза ОРЛ.
Дифференциальный диагноз ОРЛ у подростков, как и в других возрастных группах, проводится на основании клинической картины в целом и выраженности отдельных синдромов. Следует исключать ревматоидный артрит, реактивные энтеро - и урогенные артриты, анкилозирующий артрит, системную красную волчанку, инфекционный эндокардит, болезнь Лайма, сывороточную болезнь, вирусный миоперикардит и др. Большинство из перечисленных заболеваний можно достаточно точно диагностировать при тщательно собранном эпиданамнензе, детальном анализе клинической симптоматики и применения соответствующих методов обследования.
Необходимо подчеркнуть, что в подростковом возрасте одинаково недопустимы как гипер-, так и гиподиагностика ОРЛ, что чревато либо ненужными ограничениями и ятрогенией, либо отсутствием адекватного лечения и последующей профилактики, приводящим к быстрому формированию пороков сердца и инвалидизации пациентов. Поэтому в каждом конкретном случае целесообразно детально оценивать имеющуюся клиническую картину и данные дополнительного исследований с точки зрения их диагностической значимости.
Одновременно хотелось бы предостеречь от сугубо механического подхода к использованию вышеупомянутых диагностических критериев ОРЛ. Сложный и многогранный процесс диагностики невозможно заключить в рамки какой - либо схемы, Всякая система критериев требует определенной врачебной квалификации для правильного распознания и интерпретации синдромов и может рассматривается как "квалифицированный консультант". Решающая же роль в диагностике принадлежит опыту и суждениям клинициста.
 
  Copyright © 2012, "Педиатрия"