Детская иммунология

Первая неделя жизни ребенка представляет собой период радикальной функциональной, а в ряде случаев и анатомической, перестройки всех органов и систем. Результатом происходящих изменений является адаптация организма новорожденного малыша к внеутробной жизни и самостоятельное поддержание постоянства внутренней среды без помощи организма матери. Роль иммунной системы в ранней постнатальной адаптации чрезвычайно важна. В процессе перехода из стерильных условий внутриутробного развития в условия повышенной антигенной нагрузки неизбежно изменяется состояние различных звеньев иммунной системы. В результате одновременно происходят разнонаправленные процессы: постепенное становление адекватного иммунного ответа, формирование иммунологической памяти и поддержание иммунологической толерантности, сдерживание возможного развития гиперергических реакций и воспаления. Установление оптимального баланса этих процессов позволяет малышу расти здоровым.
В последние годы на фоне обострения экологических проблем, ухудшения состояния здоровья женщин детородного возраста отмечается увеличение частоты преждевременных родов, уровня заболеваемости и последующей инвалидизации детей различного гестационного возраста. Имеет место увеличение частоты инфекционной патологии, а также состояний, связанных с воздействием анте- и интранатальной гипоксии. Уровень летальности при раннем неонатальном сепсисе продолжает оставаться высоким (до 30%), несмотря на прогресс в развитии антибактериальной терапии. По-видимому, наряду с установлением инфекционного контроля в неонатальных центрах, рациональным использованием новейших антибиотиков, усовершенствованием технологии выхаживания детей целесообразно изучить закономерности функционирования иммунной системы в периоде новорожденности, выявить уязвимые звенья, нарушение которых приводит к развитию заболеваний, установить показания и способы проведения иммунокоррекции.
В современной литературе большое количество работ посвящено исследованию роли моноцитарно-макрофагального звена в регуляции иммунного ответа новорожденных детей. Местное и системное повышение концентраций провоспалительных цитокинов (интерлейкина-1b (IL-1b), интерлейкина-8 (IL-8), фактора некроза опухоли-a (TNF-a), интерлейкина-6 (IL-6), гранулоцитарно-макрофагального и гранулоцитарного колониестимулирующих факторов (GM-CSF и G-CSF, соответственно)), возникает в процессе распознавания и представления антигенов макрофагами и является необходимым для активации, пролиферации и дифференцировки лимфоцитов, изменения функционального состояния нейтрофилов. Высокие уровни провоспалительных цитокинов вызывают развитие системной воспалительной реакции. Установлено, что фетальные моноциты и макрофаги обладают способностью к секреции провоспалительных цитокинов уже в конце первого триместра беременности. В суспензии клеток цельной пуповинной крови уровни индуцированной липополисахаридом (ЛПС) продукции TNF-a , IL-8, IL-6 сопоставимы с таковыми в периферической крови взрослых. Будучи сформированной уже на ранних стадиях онтогенеза, способность моноцитов к продукции провоспалительных цитокинов в физиологических условиях не зависит от гестационного возраста.
Напротив, функциональное состояние лимфоцитов новорожденных и продукция ими противовоспалительных цитокинов (интерлейкина-4 (IL-4), интерлейкина-10 (IL-10), трансформирующего фактора роста-b 1 (TGF-b 1)) зависят от степени зрелости и гестационного возраста ребенка. Так, у недоношенных детей снижены сывороточные концентрации IL-10, а также уровни пролиферации Т-лимфоцитов и цитотоксичности естественных киллерных клеток, стимулированной фитогемагглютинином (ФГА) продукции ИЛ-4. Степень снижения данных показателей прямо пропорциональна гестационному возрасту.
В целом ряде работ была доказана взаимосвязь материнской инфекции, особенностей течения родов, возникновения ишемии-реперфузии в различных органах и тканях и цитокинового статуса новорожденных детей.
Изучение особенностей баланса про- и противовоспалительных цитокинов при физиологическом и осложненном течении раннего периода постнатальной адаптации представляется нам задачей крайне актуальной. Влияние цитокинов на клиническую картину и течение заболеваний у новорожденных детей осуществляется через воздействие на иммунную, центральную нервную, эндокринную и сердечно-сосудистую системы, функцию печени, гемопоэз и т.д. Большой практический интерес представляет анализ взаимосвязи гипоксии, гестационного возраста, внутриутробной и постнатальной инфекции и сывороточных уровней цитокинов как показателей, доступных для мониторинга в клинических условиях.
Цель данной работы - исследовать уровни про- и противовоспалительных цитокинов в циркуляции новорожденных детей при физиологическом и осложненном течении раннего периода адаптации, оценить их диагностическое и прогностическое значение в патологии неонатального периода.
Материалы и методы. Нами было обследовано 94 здоровых доношенных ребенка в возрасте 1-7 суток жизни в условиях физиологического детского отделения родильного дома (1 группа) и 78 новорожденных детей различного гестационного возраста с внутриутробными инфекциями, синдромом дыхательных расстройств и/или гипоксическим поражением центральной нервной системы различной степени тяжести в условиях отделения реанимации новорожденных (2 группа).
В 1-ой группе гестационный возраст (ГВ) составлял 38-41 нед., масса тела при рождении 2690-4950 г, длина - от 47 до 58 см. Мальчиков было 41, девочек - 53. 68 детей (72,3%) родились от матерей с отягощенным акушерско-гинекологическим и соматическим анамнезом. Неблагоприятное течение данной беременности и осложнения в родах отмечались у 53 женщин (56,4%). Средняя оценка по шкале Апгар составила на 1-ой минуте жизни 6,8±0,2 балла, на 5-ой минуте жизни - 8±0,1 балла.
Несмотря на нормализацию оценки по Апгар к 5-ой минуте жизни, на 1-е сутки жизни состояние было расценено как удовлетворительное у 72 детей (76,6%), среднетяжелое - у 22 детей (23,4%). Тяжесть состояния была обусловлена транзиторным нарушением гемоликвородинамики в виде синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости гипоксического генеза у 15 детей, а также внутриутробной гипотрофией 1 степени и морфофункциональной незрелостью - у 7 детей. Всем детям с отклонениями в неврологическом статусе и другими транзиторными состояниями в раннем периоде адаптации создавался охранительный режим, проводилась гемостатическая терапия, витаминотерапия, по показаниям - седативная терапия.
Таким образом, из всех наблюдавшихся детей у 72 новорожденных отмечали физиологическое течение раннего периода адаптации. Они не имели ни соматических, ни неврологических нарушений и были выписаны домой в удовлетворительном состоянии на 4-5 сутки жизни. Из 22 новорожденных, имевших отклонения в раннем периоде адаптации, у всех на фоне проводимой терапии отмечалось улучшение состояния, устранение неврологических нарушений в течение первых 5-8 дней жизни. Все они были выписаны домой в удовлетворительном состоянии в возрасте 5-10 суток жизни.
Из 78 детей 2-ой группы 26 были доношенными, а 52 ребенка родились с гестационным возрастом 27-36 недель. Все дети 2-ой группы родились от беременностей высокого риска (угроза прерывания, токсикоз в 1 триместре, анемия, гестоз, эпизоды острых инфекционных болезней и обострение хронических воспалительных заболеваний). В 28 случаях (35,9%) встречались такие осложнения как длительный безводный промежуток, быстрые и стремительные роды, первичная слабость родовой деятельности, потребовавшая медикаментозной стимуляции, тазовое и ягодичное предлежание, 2-кратное тугое обвитие пуповины вокруг шеи плода. Роды были самостоятельными в 51 случае (65,4%), оперативными - кесарево сечение по поводу тяжелого гестоза, преэклампсии, слабости родовой деятельности, при тазовом и ягодичном предлежании плода, предлежании плаценты - в 27 случаях (34,6%).
Средняя оценка по шкале Апгар на 1-ой минуте жизни составляла 5,4±0,5 балла, на 5-ой минуте жизни - 6,7±0,3 балла.
На 1-е сутки жизни состояние всех детей было расценено как тяжелое за счет нарастания дыхательной недостаточности на фоне синдрома дыхательных расстройств и неврологической симптоматики вследствие перинатального поражения центральной нервной системы гипоксического генеза. У 58 детей 2-ой группы (из них 19 доношенных) в первые 72 часа жизни отмечалось развитие симптомов инфекционного токсикоза, манифестация одного или нескольких очагов инфекции (пневмонии, омфалита, менингита, гепатита, энтероколита и других), по поводу чего им была назначена антибактериальная терапия. На основании данных анамнеза, клинической картины и лабораторных исследований им был поставлен диагноз внутриутробной инфекции. Всем детям 2-ой группы проводилась комплексная интенсивная терапия, из них 48 детей нуждались в проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ). По тяжести состояния все дети 2-ой группы были переведены в отделение реанимации новорожденных на 1 сутки жизни.
На фоне проводимой терапии состояние 68 детей стабилизировалось, и они были переведены в отделение патологии новорожденных на 5-20 сутки жизни для дальнейшего лечения, а впоследствии выписаны домой.
У 10 детей, несмотря на проводимую комплексную инфузионную, посиндромную, антибактериальную терапию, отмечалось ухудшение состояния, нарастание инфекционного токсикоза, полиорганной недостаточности, что привело к развитию септического шока и летальному исходу в возрасте 2-12 суток жизни.
Осуществлялся тщательный сбор соматического и акушерско-гинекологического анамнеза матерей, оценка факторов риска развития осложнений в раннем периоде адаптации, клиническое наблюдение и лабораторное обследование (общий анализ крови, мочи, рентгенография грудной клетки, ультразвуковое исследование головного мозга и органов брюшной полости, биохимический анализ крови).
Микробиологическое исследование включало посев крови, а по показаниям - ликвора и мочи на стерильность и анализ чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам.
Объектом иммунологического обследования была пуповинная и периферическая кровь новорожденных детей первой недели жизни. Исследование венозной крови осуществляли на 1-2 и 3-7 сутки жизни. Специальная программа обследования включала определение плазменных и сывороточных уровней IL-8, IL-1b , TNF-a , IL -4 и TGF-b 1, а у детей с внутриутробной инфекцией - ещё и IL -6 методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА). Фенотипирование лимфоцитов после выделения мононуклеарных клеток проводили методом люминесцентной микроскопии с окрашиванием моноклональными антителами к кластерам дифференцировки CD3, CD4, CD8, CD21, CD16, CD25. Исследовали динамику концентрации белков острой фазы воспаления в сыворотке пуповинной и периферической крови: С-реактивного белка (СRP), a 1-кислого гликопротеида (a 1-AG), a 1-антитрипсина (a 1-АТ), гаптоглобина (Hpt), a 2-макроглобулина (a 2-AMG), С3 и С4 компонентов комплемента иммунотурбидиметрическим методом, преальбумина (РАВ), трансферрина (TFR) и иммуноглобулинов G, M, A (IgG, IgM, IgA) - нефелометрически.
Для исследования уровня провоспалительных цитокинов, белков острой фазы, а также иммуноглобулинов пуповинную и периферическую кровь детей собирали в стерильные стеклянные пробирки, отстаивали в течение 30 минут при комнатной температуре и центрифугировали при 400 G в течение 10 минут. Сыворотку отбирали в стерильные пластиковые пробирки и хранили в замороженном виде до проведения анализа при t=-20° C.
Статистическая обработка полученных результатовпроводилась методом вариационной статистики и корреляционного анализа с помощью программы Microsoft Excel 7,0 (Windows 97). Для выявления достоверности различий использовали критерий Стьюдента.
 
  Copyright © 2012, "Педиатрия"